買取申込書兼同意書

記入日  平成    年    月    日

■お客様情報■

名前
住所
電話番号
メールアドレス
性別/年齢/職業

■お振り込み口座■

銀行名
支店名/種類
口座番号
口座名義人(カタカナ)
ご本人確認添付書類
(身分証明書のコピー)
1.運転免許証 2.健康保険証 3.パスポート 4.外国人登録証明書 5.その他(      )
※身分証明書とは、名前・現住所が書かれている有効期限内の免許証・健康保険証・パスポートなど。

■買取商品一覧■

No.商品名状態台数価格備考
1
2
3
■買取同意項目について
1.盗難・詐欺行為・不正契約等で入手した商品ではありません。
(不正入手が発覚した場合は返金・損害賠償請求致します。)
2.提出された身分証明書は偽造・第三者のものではありません。
3.商品の状態により、仮見積りより減額となる場合があります。
■個人情報のお取り扱いについて
利用目的
1.買取申込・同意の確認及び商品所有者の確認。
2.同業務に関する申し込み受付・解約処理。
3.古物営業法に則った売買履歴の管理。
※お客様の個人情報を、お客様の同意なしに第三者に提供する事はありません。
上記「買取同意項目について」、「個人情報のお取り扱いについて」の記載内容に了承しました。
ご署名

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